Il diabete con epatopatia

Introduzione Il diabete mellito tipo 2 presenta un’alta prevalenza nella popolazione, non più solo limitata ai Paesi occidentali, ed in progressivo aumento in rapporto all’epidemia di obesità. In Italia vi è poi un’alta prevalenza di malattie epatiche, il rapporto ad una notevole diffusione del virus dell’epatite C ed a problemi alcol-correlati. Questo rende ragione della frequente associazione delle due patologie, semplicemente legata al caso. Tuttavia, un’analisi attenta del fenomeno documenta una prevalenza maggiore di quanto atteso, a significare un’associazione non soltanto legata al caso, ma con precise implicazioni patogenetiche. Il diabete si associa ad un ampio spettro di patologie epatiche che vedono in primo luogo la steatosi epatica non alcolica (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) nelle sue varie forme di progressione, dalla steatoepatite non alcolica (Non-Alcoholic Steato Hepatitis, NASH), alla cirrosi epatica criptogenetica, fino al carcinoma epatico. In questo caso, i fattori determinanti sono comuni e da ricondursi all’obesità, alla sedentarietà, e all’insulino-resistenza, sia generale, sia specificamente epatica. Questo meccanismo è alla base della sindrome metabolica (SM), un cluster di patologie che comprende l’obesità viscerale, il diabete tipo 2, l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia, ed ha come manifestazione epatica la steatosi. Meccanismi in parte diversi sono invece alla base della steatosi presente nelle amlattie epatiche da virus, particolarmente da virus C, ove un meccanismo virale diretto si somma ai problemi metabolici. D’altra parte, il fegato ha un ruolo importante nel metabolismo dei carboidrati poiché regola il valore della glicemia plasmatica attraverso la gliconeogenesi e la glicogenolisi, favorendo così lo sviluppo di insulino-resistenza, di alterata glicemia a digiuno, e di diabete franco in ogni condizione di danno epatico, di qualunque eziologia (un tempo noto come “diabete epatogeno”), fino a problemi specifici in alcune condizioni nella quali fegato e cellule beta-pancreatiche possono essere contemporaneamente interessate (es. emocromatosi familiare). Infine, per la sua posizione a cavaliere tra la circolazione generale e la circolazione portale, per la sua azione di clearance dell’insulina, per il metabolismo epatico delle lipoproteine che consente al fegato di regolare i livelli plasmatici di colesterolo e trigliceridi, la malattia epatica finisce per produrre effetti sui livelli circolanti di insulina, sulla sensibilità insulinica e sulla regolazione generale del metabolismo dei carboidrati. Tutto questo comporta importanti riflessi terapeutici, anche per il fatto che molti farmaci, per il loro metabolismo epatico, trovano difficile impiego nelle patologie epatiche avanzate. Nella gestione del paziente diabetico tipo 2 con malattia epatica è quindi sempre necessario un non-facile compromesso tra il controllo ottimale dell’assetto glico-metabolico e la preservazione/miglioramento del quadro epatico.