Interventistica imaging guidata delle complicanze.

II trattamento percutaneo è terapia elettiva delle complicanze vascolari (arteriose, portali o cavali) e biliari dopo LT, per migliore rapporto rischi/benefici ed uguale efficacia rispetto alla chirurgia, non precludendo la successiva correzione chirurgica. Le complicanze vascolari sono rappresentate da complicanze arteriose (6%), cavali-sovraepatiche (2.5%) e portali (1%). La trombosi precoce arteriosa e portale è indicazione alla trombolisi intrarteriosa con urokinasi o r-TPA infusi in prossimità o all'interno del trombo. Nella trombosi portale non recente è indicata la trombolisi meccanica mediante cateteri per trombectomia, associata al posizionamento di stent metallici se sono presenti trombi murali. Le stenosi dell'arteria epatica vengono trattate con PTA mediante cateteri a palloncino di piccolo calibro, con successo dell'80-100% in stenosi brevi (<lcm), mentre per stenosi >lcm è indicato il posizionamento di stent metallici autoespansibili. Le stenosi dell'anastomosi portale e cavale tradizionale sono trattabili con PTA per via transepatica e/o transgiugulare con cateteri a palloncino di grosso calibro, eventualmente seguita dal posizionamento di stent metallici. Le stenosi sovraepatiche funzionali da torsione dell'anastomosi "piggy-back" sono indicate al posizionamento di stent metallici a prevenzione dell'inginocchiamento: il trattamento elettivo è chirurgico, con riconfezionamento dell'anastomosi. Le complicanze biliari sono la seconda causa, dopo il rigetto, di disfunzione del graft e perciò definite "il tallone d'Achille" del LT: sono rappresentate da fistole con spandimenti biliari e da stenosi, precoci o tardive, anche associate a sludge, calcoli o casts biliari. Il trattamento percutaneo, rispetto a quello chirurgico ed endoscopico, ha il vantaggio dell'esecuzione indipendente dalla sede della lesione e dal tipo di anastomosi biliare e, a differenza dell'approccio endoscopico, non favorisce la risalita batterica intestinale. Nelle fistole biliari post-LT associate a bilomi, è indicato posizionare un drenaggio biliare interno-esterno di grosso calibro, lasciato in sede fino a risoluzione dello spandimento, associato a drenaggio percutaneo TC/US-guidato del biloma; un'alternativa è il posizionamento di stent biliari ricoperti rimuovibili nella sede della fistola. Terapia elettiva delle steno-ostruzioni biliari è la bilioplastica con cateteri a palloncino ad alta pressione (fino a 18 Atm), ripetuta in più sedute, seguite da drenaggio biliare interno lasciato in sede per 1-3 mesi: il successo immediato è del 90%, con risposta migliore nelle stenosi intraepatiche isolate, anastomotiche rispetto alle forme ischemiche, con tendenza a recidivare. Nelle recidive ostinate è indicato il posizionamento di stent metallico rimuovibile a cavaliere della stenosi. La rimozione di sludge, calcoli o casts biliari a monte della stenosi è anch'essa agevole mediante cateteri da occlusione cestelli di Dormia o litotritore, con successo del 90-100%.