Testo L’utilizzo di strumenti di fissazione meccanici permette un approccio riabilitativo maggiormente aggressivo rispetto alla fissazione biologica. Un buon callo osseo è presente dopo 6/8 settimane (Maxey & Magnusson, 2001) e in questo lasso di tempo è consentito solo educare il paziente alle normali attività della vita quotidiana. Nella fase post-operatoria, periodici incontri con il fisioterapista possono servire per rassicurare il paziente, educarlo alle posture corrette ed a non aver paura del movimento. Sebbene non risultino particolarmente rischiosi, gli esercizi di fisioterapia devono essere proposti successivamente, con gradualità e controllandone costantemente gli effetti. La maggior parte degli esercizi a terra causa un carico minimo sull’impianto, quelli in posizione quadrupedica comportano un carico maggiore, mentre la flessione anteriore e l’estensione in piedi sono i movimenti che provocano il carico maggiore alle viti peduncolari, per cui dovrebbero essere eseguiti per ultimi (Rohlmann e coll, 2002). Fase I La prima seduta serve soprattutto per determinare lo stato del paziente, la dolorabilità, l’irritabilità, la funzione residua, lo stato psicologico ed il grado di coping (capacità reattiva a fronteggiare una certa situazione). Mediante test, misurazioni e questionari si cerca di “oggettivare” le menomazioni e le disabilità iniziali. Nelle prime settimane l’obiettivo del trattamento si focalizza sulla riduzione del dolore e dell’infiammazione, sull’educazione al movimento e sulla gestione delle principali attività di cura quotidiana. Il paziente inizia questo percorso già in ospedale: impara ad entrare ed uscire dal letto, vestirsi e svestirsi, lavarsi, andare in bagno, indossare il corsetto steccato che dovrà tenere per circa un mese. Inizialmente saranno vietate la posizione seduta prolungata, la guida dell’auto ed i movimenti di sollevamento, di flessione e di rotazione; è utile insegnare al paziente le corrette strategie di controllo posturale e di controllo motorio utili a vicariare la restrizione del movimento lombare. In questa fase, caratterizzata dalla cautela per favorire miglior attecchimento dell’impianto, sono incoraggiate la mobilizzazione del sistema nervoso (cauti esercizi di slider) e la deambulazione (Donatelli & Wooden, 2010). Se il dolore e l’infiammazione locale persistono, è possibile avvalersi di ghiaccio (20 minuti, tre o quattro volte al giorno) e TENS. Fase II Man mano che il processo infiammatorio e l’irritazione tessutale diminuiscono, è possibile iniziare il massaggio della cicatrice e delle parti molli circostanti, con lo scopo di migliorare la circolazione locale e diminuire la sensibilizzazione tessutale. Gradualmente, ed in sicurezza, occorre aumentare il livello di attività, incoraggiando il cammino come mezzo terapeutico, per distanze progressivamente maggiori, con una fascia elastica lombare che sostituirà il corsetto steccato. Gli esercizi di mobilizzazione del sistema nervoso possono ora essere leggermente più intensi. In questa fase viene data attenzione alla mobilizzazione segmentaria dei distretti sovrastanti e sottostanti l’impianto, in quanto è su questi livelli che si concentreranno gli stress maggiori e la mobilità locale. Le prime mobilizzazioni attive del rachide devono essere attuate lentamente, solo nei primi gradi di movimento e ponendo la maggiore attenzione sulla percezione del movimento e sul controllo motorio. Questa fase è fondamentale per il corretto recupero funzionale, ed il fisioterapista deve affiancare all’iniziale esercizio fisico strategie educative e cognitive, utilizzando comportamenti atti a ridurre l’emotività patologica, migliorare la gestione del distress e l’abilità al coping, come evidenziano studi recenti su pazienti sottoposti ad artrodesi vertebrale (Monticone e coll. 2008). Nelle attività quotidiane il paziente non deve però ancora portare pesi superiori a 5 kg e soprattutto non deve sollevarli sopra la testa (Maxey & Magnusson, 2001). Fase III Questa fase, che inizia intorno alla 6-8° settimana dopo l’intervento, deve perseguire il completo recupero della mobilità, del controllo motorio e della forza, nonché il miglioramento della resistenza, della destrezza e delle abilità. Lo stretching dei flessori dell’anca dovrebbe iniziare, gentilmente, non prima della 6°-8° settimana, e solo quando il paziente sa controllare adeguatamente la zona lombare. Intorno alla 10°-12° settimana possono essere utilizzati, gradualmente, esercizi che impegnano contemporaneamente il tronco, gli arti superiori ed inferiori; percezione e propriocezione miglioreranno utilizzando esercizi sul pallone e su piani instabili. Gli esercizi di rinforzo della muscolatura addominale e dorsale devono seguire i principi del controllo motorio, iniziando con la presa di coscienza della contrazione isometrica, per continuare con il suo mantenimento durante i primi, lenti, movimenti degli arti. Queste strategie ricalcano quelle della rieducazione dopo la microdiscectomia, anche se i tempi del passaggio da una fase ad un’altra nel training di controllo motorio saranno necessariamente più lunghi. Nella seconda parte di questa fase possono essere utilizzati esercizi isotonici con elastici o pesi, incrementando il numero delle ripetizioni o la resistenza. Saranno le motivazioni e le aspettative del paziente a guidare il fisioterapista all’individuazione dei livelli di attivazione necessari. E’ stato dimostrato che un training di rinforzo e resistenza, di ricondizionamento al lavoro ed all’attività fisica, ha permesso ad individui sottoposti ad intervento di fusione, ad uno o più livelli, di aumentare considerevolmente le loro prestazioni. Dopo un training di 4 settimane, più dell’80% dei pazienti era in grado di sollevare 25 kg e di questi, il 37% riusciva a sollevare 50 kg. (Cole et al, 2009). Nuoto, cammino veloce, bicicletta sono le attività aerobiche più consigliate. Dimissioni e indicazioni per la gestione a domicilio Il paziente termina il trattamento riabilitativo quando può svolgere tutte le normali attività delle vita quotidiana, senza dolore né impedimenti, ed è tornato al lavoro. Il paziente deve essere conscio che il rimodellamento dei tessuti e l’adattamento alle modificazioni indotte dall’intervento necessita ancora di tempo, almeno un anno. Il successo dell’intervento chirurgico e di quello riabilitativo sarà completo se il soggetto continuerà ad attuare una forma di mantenimento fisico. Teoricamente, non ci sono limiti al ritorno a tutte le attività svolte precedentemente all’intervento. Se motivato, e con il parere favorevole del chirurgo, il paziente può persino tornare ad effettuare sport.

La stabilizzazione spinale lombare: la riabilitazione

VANTI, CARLA
2010

Abstract

Testo L’utilizzo di strumenti di fissazione meccanici permette un approccio riabilitativo maggiormente aggressivo rispetto alla fissazione biologica. Un buon callo osseo è presente dopo 6/8 settimane (Maxey & Magnusson, 2001) e in questo lasso di tempo è consentito solo educare il paziente alle normali attività della vita quotidiana. Nella fase post-operatoria, periodici incontri con il fisioterapista possono servire per rassicurare il paziente, educarlo alle posture corrette ed a non aver paura del movimento. Sebbene non risultino particolarmente rischiosi, gli esercizi di fisioterapia devono essere proposti successivamente, con gradualità e controllandone costantemente gli effetti. La maggior parte degli esercizi a terra causa un carico minimo sull’impianto, quelli in posizione quadrupedica comportano un carico maggiore, mentre la flessione anteriore e l’estensione in piedi sono i movimenti che provocano il carico maggiore alle viti peduncolari, per cui dovrebbero essere eseguiti per ultimi (Rohlmann e coll, 2002). Fase I La prima seduta serve soprattutto per determinare lo stato del paziente, la dolorabilità, l’irritabilità, la funzione residua, lo stato psicologico ed il grado di coping (capacità reattiva a fronteggiare una certa situazione). Mediante test, misurazioni e questionari si cerca di “oggettivare” le menomazioni e le disabilità iniziali. Nelle prime settimane l’obiettivo del trattamento si focalizza sulla riduzione del dolore e dell’infiammazione, sull’educazione al movimento e sulla gestione delle principali attività di cura quotidiana. Il paziente inizia questo percorso già in ospedale: impara ad entrare ed uscire dal letto, vestirsi e svestirsi, lavarsi, andare in bagno, indossare il corsetto steccato che dovrà tenere per circa un mese. Inizialmente saranno vietate la posizione seduta prolungata, la guida dell’auto ed i movimenti di sollevamento, di flessione e di rotazione; è utile insegnare al paziente le corrette strategie di controllo posturale e di controllo motorio utili a vicariare la restrizione del movimento lombare. In questa fase, caratterizzata dalla cautela per favorire miglior attecchimento dell’impianto, sono incoraggiate la mobilizzazione del sistema nervoso (cauti esercizi di slider) e la deambulazione (Donatelli & Wooden, 2010). Se il dolore e l’infiammazione locale persistono, è possibile avvalersi di ghiaccio (20 minuti, tre o quattro volte al giorno) e TENS. Fase II Man mano che il processo infiammatorio e l’irritazione tessutale diminuiscono, è possibile iniziare il massaggio della cicatrice e delle parti molli circostanti, con lo scopo di migliorare la circolazione locale e diminuire la sensibilizzazione tessutale. Gradualmente, ed in sicurezza, occorre aumentare il livello di attività, incoraggiando il cammino come mezzo terapeutico, per distanze progressivamente maggiori, con una fascia elastica lombare che sostituirà il corsetto steccato. Gli esercizi di mobilizzazione del sistema nervoso possono ora essere leggermente più intensi. In questa fase viene data attenzione alla mobilizzazione segmentaria dei distretti sovrastanti e sottostanti l’impianto, in quanto è su questi livelli che si concentreranno gli stress maggiori e la mobilità locale. Le prime mobilizzazioni attive del rachide devono essere attuate lentamente, solo nei primi gradi di movimento e ponendo la maggiore attenzione sulla percezione del movimento e sul controllo motorio. Questa fase è fondamentale per il corretto recupero funzionale, ed il fisioterapista deve affiancare all’iniziale esercizio fisico strategie educative e cognitive, utilizzando comportamenti atti a ridurre l’emotività patologica, migliorare la gestione del distress e l’abilità al coping, come evidenziano studi recenti su pazienti sottoposti ad artrodesi vertebrale (Monticone e coll. 2008). Nelle attività quotidiane il paziente non deve però ancora portare pesi superiori a 5 kg e soprattutto non deve sollevarli sopra la testa (Maxey & Magnusson, 2001). Fase III Questa fase, che inizia intorno alla 6-8° settimana dopo l’intervento, deve perseguire il completo recupero della mobilità, del controllo motorio e della forza, nonché il miglioramento della resistenza, della destrezza e delle abilità. Lo stretching dei flessori dell’anca dovrebbe iniziare, gentilmente, non prima della 6°-8° settimana, e solo quando il paziente sa controllare adeguatamente la zona lombare. Intorno alla 10°-12° settimana possono essere utilizzati, gradualmente, esercizi che impegnano contemporaneamente il tronco, gli arti superiori ed inferiori; percezione e propriocezione miglioreranno utilizzando esercizi sul pallone e su piani instabili. Gli esercizi di rinforzo della muscolatura addominale e dorsale devono seguire i principi del controllo motorio, iniziando con la presa di coscienza della contrazione isometrica, per continuare con il suo mantenimento durante i primi, lenti, movimenti degli arti. Queste strategie ricalcano quelle della rieducazione dopo la microdiscectomia, anche se i tempi del passaggio da una fase ad un’altra nel training di controllo motorio saranno necessariamente più lunghi. Nella seconda parte di questa fase possono essere utilizzati esercizi isotonici con elastici o pesi, incrementando il numero delle ripetizioni o la resistenza. Saranno le motivazioni e le aspettative del paziente a guidare il fisioterapista all’individuazione dei livelli di attivazione necessari. E’ stato dimostrato che un training di rinforzo e resistenza, di ricondizionamento al lavoro ed all’attività fisica, ha permesso ad individui sottoposti ad intervento di fusione, ad uno o più livelli, di aumentare considerevolmente le loro prestazioni. Dopo un training di 4 settimane, più dell’80% dei pazienti era in grado di sollevare 25 kg e di questi, il 37% riusciva a sollevare 50 kg. (Cole et al, 2009). Nuoto, cammino veloce, bicicletta sono le attività aerobiche più consigliate. Dimissioni e indicazioni per la gestione a domicilio Il paziente termina il trattamento riabilitativo quando può svolgere tutte le normali attività delle vita quotidiana, senza dolore né impedimenti, ed è tornato al lavoro. Il paziente deve essere conscio che il rimodellamento dei tessuti e l’adattamento alle modificazioni indotte dall’intervento necessita ancora di tempo, almeno un anno. Il successo dell’intervento chirurgico e di quello riabilitativo sarà completo se il soggetto continuerà ad attuare una forma di mantenimento fisico. Teoricamente, non ci sono limiti al ritorno a tutte le attività svolte precedentemente all’intervento. Se motivato, e con il parere favorevole del chirurgo, il paziente può persino tornare ad effettuare sport.
La riabilitazione postchirurgica in ortopedia: quali evidenze?
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48
VANTI, CARLA
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