Terapia e follow-up dell’iperplasia surrenale congenita

Nel deficit di 21-idrossilasi, che riguarda più del 90% dei casi di iperplasia surrenale congenita (ISC), il primo trattamento possibile in senso cronologico è quello prenatale, efficace nella prevenzione della virilizzazione dei genitali di un feto di sesso femminile affetto dalla malattia. La dose di Desametazone da somministrare alla madre è di 20mg/kg/die suddivisa in tre volte. Studi recenti mettono in dubbio la completa sicurezza di tale trattamento per i feti trattati che potrebbero mostrare successivamente disturbi della memoria verbale e della sua auto percezione. La somministrazione post-natale di glicocorticoidi, oltre ad essere sostitutiva per le funzioni proprie del cortisolo, previene anche la progressiva virilizzazione nelle forme con iperandrogenismo. Per ottenere questo risultato, tuttavia, sono necessari dosaggi di mantenimento che eccedono la secrezione fisiologica di cortisolo (stimata in 7-9 mg/m2/die nei neonati e in 6-8 mg/m2/die nei bambini ed adolescenti). Dei vari tipi di cortisonici e schemi di dosaggio proposti, quello più consigliabile nel periodo di accrescimento consiste nella somministrazione di Idrocortisone per os alle dosi di 10-25 mg/m2/die diviso in tre somministrazioni. La dose andrà individualizzata sulla base della crescita e dei valori ormonali. I migliori indicatori sono il rispetto di un canale di crescita compatibile con l’altezza bersaglio familiare, un’età ossea monitorata annualmente che progredisca in maniera più o meno parallela all’età cronologica e controlli semestrali o quadrimestrali dei livelli plasmatici di 17-OH-progesterone, Δ4-androstendione e testosterone (nel maschio utile solo in epoca prepuberale), da eseguire al mattino prima della somministrazione terapeutica e da mantenere ad un livello compreso tra 100 e 1000 ng/dl il primo e normale per età e sesso gli altri due. Nel periodo tardo adolescenziale e nell’adulto un migliore controllo ormonale può essere ottenuto con l’uso di prednisone (attivo dopo metabolizzazione epatica), prednisolone (attivo direttamente), o desametazone alle dosi rispettivamente di 5-10 mg/die divise in due somministrazioni i primi due, e di 0,25-0,50 mg/die in una o due somministrazioni il terzo. La terapia andrà continuata indefinitamente nelle forme classiche, prevedendo dosi doppie o triple (fino a 100 mg/m2/die divise in 4 somministrazioni) nei periodi di stress dovuti a malattie intercorrenti o eventi chirurgici. Le forme non classiche possono non aver bisogno del trattamento sostitutivo, a meno che non siano evidenti segni di iperandrogenismo; in questi casi le dosi di glicocorticoidi necessarie ad un buon controllo oscillano dagli 8 ai 15 mg/m2/die. Nelle forme senza perdita di sali, soprattutto maschi diagnosticati tardivamente (6-7 anni), l’uso di analoghi dell’LH-RH può essere efficace nel ritardare l’insorgenza di una possibile pubertà precoce. I pazienti che presentano “perdita di sali” con elevata PRA, necessitano anche di uno steroide ad attività mineralcorticoide (Fluoroidrocortisone per os in due somministrazioni: generalmente da 0,05 a 0.3 mg/die nel periodo neonatale e da 0,05 a 0,1 mg/die nelle età successive), oltre alla supplementazione di NaCl in epoca neonatale (1-3 g/die pari a 17-51 mmol/die). Anche nei pazienti senza squilibri elettrolitici evidenti, ma con livelli soprafisiologici di PRA, è indicata la somministrazione di fluoroidrocortisone; il monitoraggio della PRA e degli elettroliti aiutano a valutare l’adeguatezza della terapia sostitutiva mineralcorticoide. Nuovi approcci terapeutici. La difficoltà in alcuni pazienti con sindrome adreno genitale a mantenere un buon controllo clinico e metabolico indica che talvolta i metodi attuali di terapia corticosteroidea non sono sufficienti a sopprimere adeguatamente l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. La relativa maggior agevolezza ed efficacia nel trattamento dei pazienti con m.di Addison rispetto a quelli con ISC, ha suggerito l’adrenalectomia di ...