Quali percorsi per i pazienti cronici: il caso di studio dell'Azienda Usl di Ravenna

Nell’ottica di implementazione di un modello di Chronic Care Model per la presa in carico dei pazienti con patologie croniche, l’Azienda Usl di Ravenna ha dato il via, nel marzo del 2010, nell’ambito dei Progetti CCM 2009 , al progetto “Comprehensive community and home-based health care model (CCHBHC) per soggetti con fragilità sociosanitaria e pazienti affetti da BPCO e scompenso cardiaco. Implementazione delle migliori evidenze scientifiche disponibili in una realtà aziendale e valutazione degli strumenti più efficaci per l’applicazione del modello a livello locale”. Il Progetto è stato realizzato dall’Azienda USL di Ravenna in collaborazione con il Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica dell’Alma Mater Studiorum Università di Bologna e si è concluso nel marzo 2013. Obiettivo generale del Progetto era implementare in tre NCP dei Distretti dell’AUSL di Ravenna, uno per ciascun Distretto, un modello “comprensivo” di presa in carico di pazienti affetti da BPCO e con fragilità sociosanitaria. Per il raggiungimento dell’obiettivo, la prima fase del Progetto prevedeva l’individuazione dei soggetti affetti da BPCO e la creazione di un registro di patologia, quindi la stratificazione dei soggetti inseriti nel registro per rischio di fragilità. Successivamente è stata dedicata molta attenzione alla formazione integrata dei professionisti coinvolti nella gestione territoriale dei pazienti con BPCO, in primo luogo MMG e Infermieri professionali, preliminare alla definizione ed organizzazione dei percorsi clinico-assistenziali. Individuazione dei casi e creazione del registro BPCO. Nell’ambito dell’Azienda USL di Ravenna, con il Progetto CCM 2009, è stato fatto un primo passo verso questo obiettivo, in particolare per la presa in carico e la gestione dei soggetti affetti da BPCO. Il paziente con BPCO è un paziente “fragile” innanzitutto per la presenza della patologia; allo stato di malattia si possono poi aggiungere altre problematiche, sia cliniche (comorbidità, ecc.) sia sociali. Di qui l’importanza di agevolare la costruzione e implementazione di percorsi clinico-assistenziali integrati che siano sempre più in grado di tenere conto della “complessità” e della “fragilità” di questi pazienti. Dal punto di vista organizzativo questo si può tradurre con l’implementazione di modelli assistenziali che prevedano ad esempio la presa in carico e il follow-up dei pazienti presso ambulatori territoriali dedicati alla patologia cronica, superando però la logica del “disease management”, in cui operano professionisti adeguatamente formati per la gestione di tutte le fasi della malattia, compresa l’autocura (self-management e patient education), la prevenzione terziaria e il coinvolgimento della famiglia e di tutta la comunità.