Introduzione. Nella letteratura recente, il Chronic Care Model (CCM) è stato indicato più volte come sistema organizzativo efficace, responsivo, sicuro ed efficiente, capace di focalizzare l’attenzione sulle patologie croniche e sulla loro prevenzione con un orientamento integrato tra cure primarie e secondarie. L’Ausl di Ravenna ha dedicato molta attenzione all’approccio person-oriented care. Obiettivo generale del Progetto era implementare in tre Nuclei di Cure Primarie (NCP) dei Distretti dell’AUSL di Ravenna un modello “comprensivo” di presa in carico di pazienti affetti da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) e con fragilità sociosanitaria. Metodi. La prima fase del Progetto ha previsto l'identificazione, da flussi amministrativi correnti, dei pazienti affetti da BPCO, con successiva verifica da parte dei Medici di Medicina Generale (MMG). Ai pazienti con diagnosi di BPCO confermata è stato somministrato un questionario per raccogliere informazioni dettagliate circa le condizioni cliniche, l’abitudine al fumo, le condizioni socio-ambientali e la qualità della vita. La seconda fase del Progetto ha previsto l'acquisizione degli strumenti tecnici e organizzativo-gestionali per rendere operativa la presa in carico interdisciplinare. Risultati. Sono stati identificati 1.721 pazienti con sospetta BPCO, 1.458 dei quali verificati dai MMG; di questi, 798 (54,7%) sono stati confermati come pazienti con BPCO. Solo il 38,6% dei pazienti BPCO confermati dai MMG aveva effettuato una spirometria. È stato organizzato un percorso formativo interdisciplinare dedicato e sono stati allestiti gli ambulatori territoriali a gestione infermieristica (spirometro e ECG, cartella clinica informatizzata condivisa MMG-infermiere, ecc.). Conclusioni. Dai dati raccolti è emerso un sottoutilizzo della spirometria: per meno del 40% dei pazienti confermati dai MMG come pazienti con BPCO la diagnosi era in realtà basata sulla disponibilità di un referto spirometrico. Il Progetto ha confermato l'impegno dell'Azienda rispetto all'implementazione di un modello di gestione integrata della patologia cronica. Il Progetto ha evidenziato la necessità di valorizzare il ruolo del MMG, di riconoscere nuovi ruoli per l’infermiere e per altri professionisti sociali e sanitari coinvolti nella gestione del paziente con patologia cronica, identificando il medico di organizzazione come "facilitatore" all'interno dei NCP, nell’ottica di una riorganizzazione dell’assistenza primaria centrata sul paziente e basata su team interdisciplinari per la presa in carico proattiva dei pazienti cronici.

Implementazione di un modello “comprensivo” di presa in carico dei pazienti affetti da BPCO nell'Azienda USL di Ravenna

BRAVI, FRANCESCA;FANTINI, MARIA PIA;PIERI, GIULIA;CARRADORI, TIZIANO
2013

Abstract

Introduzione. Nella letteratura recente, il Chronic Care Model (CCM) è stato indicato più volte come sistema organizzativo efficace, responsivo, sicuro ed efficiente, capace di focalizzare l’attenzione sulle patologie croniche e sulla loro prevenzione con un orientamento integrato tra cure primarie e secondarie. L’Ausl di Ravenna ha dedicato molta attenzione all’approccio person-oriented care. Obiettivo generale del Progetto era implementare in tre Nuclei di Cure Primarie (NCP) dei Distretti dell’AUSL di Ravenna un modello “comprensivo” di presa in carico di pazienti affetti da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) e con fragilità sociosanitaria. Metodi. La prima fase del Progetto ha previsto l'identificazione, da flussi amministrativi correnti, dei pazienti affetti da BPCO, con successiva verifica da parte dei Medici di Medicina Generale (MMG). Ai pazienti con diagnosi di BPCO confermata è stato somministrato un questionario per raccogliere informazioni dettagliate circa le condizioni cliniche, l’abitudine al fumo, le condizioni socio-ambientali e la qualità della vita. La seconda fase del Progetto ha previsto l'acquisizione degli strumenti tecnici e organizzativo-gestionali per rendere operativa la presa in carico interdisciplinare. Risultati. Sono stati identificati 1.721 pazienti con sospetta BPCO, 1.458 dei quali verificati dai MMG; di questi, 798 (54,7%) sono stati confermati come pazienti con BPCO. Solo il 38,6% dei pazienti BPCO confermati dai MMG aveva effettuato una spirometria. È stato organizzato un percorso formativo interdisciplinare dedicato e sono stati allestiti gli ambulatori territoriali a gestione infermieristica (spirometro e ECG, cartella clinica informatizzata condivisa MMG-infermiere, ecc.). Conclusioni. Dai dati raccolti è emerso un sottoutilizzo della spirometria: per meno del 40% dei pazienti confermati dai MMG come pazienti con BPCO la diagnosi era in realtà basata sulla disponibilità di un referto spirometrico. Il Progetto ha confermato l'impegno dell'Azienda rispetto all'implementazione di un modello di gestione integrata della patologia cronica. Il Progetto ha evidenziato la necessità di valorizzare il ruolo del MMG, di riconoscere nuovi ruoli per l’infermiere e per altri professionisti sociali e sanitari coinvolti nella gestione del paziente con patologia cronica, identificando il medico di organizzazione come "facilitatore" all'interno dei NCP, nell’ottica di una riorganizzazione dell’assistenza primaria centrata sul paziente e basata su team interdisciplinari per la presa in carico proattiva dei pazienti cronici.
IGEA: dal progetto al sistema. L'integrazione delle cure per le persone con malattie croniche
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Varliero R.; Bravi F.; Fantini M.P.; Pieri G.; Carradori T.
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