Nefrectomia retro e laparoscopica.L'esperienza della S.I.V.I.

Introduzione La chirurgia mininvasiva, laparo- e retroperitoneosco- pica, rappresenta oggi la tecnica di scelta nella realizza- zione della nefrectomia in ogni epoca dell’età pediatrica. Consente il rispetto della muscolatura addominale ed una più rapida guarigione del paziente. Riportiamo l’esperienza di un gruppo di chirurghi della SIVI relativa a 90 procedure retro e videolaparoscopiche. Materiali e metodi Sono stati trattati con tecnica mininvasiva 90 pazienti di età compresa tra 2 mesi e 18 anni (età media: 9 anni). In 86 di essi è stata eseguita una nefrectomia, in 4 una eminefrectomia. L’approccio laparoscopico è stato eseguito in 9 pa- zienti: 7 con un rene multicistico normotopico, 2 con rene ectopico pelvico (1 rene multicistico, 1 rene displasico). Nei restanti 81 pazienti è stato preferito l’approccio retro- peritoneoscopico (77 nefrectomie e 4 eminefrectomie) po- sizionando il paziente in decubito laterale ed utilizzando tre trocars operativi; si trattava di: 43 casi di rene multici- stico, 6 casi di sindrome del giunto pielo-ureterale, 11 casi di displasia renale (4 ipoplasia, 2 ureterocele, 1 uretero- cele in uretere retroiliaco, 3 ureteri ectopici, 1 ureterocele in rene ectopico), 16 casi di rene grinzo, 1 caso di calco- losi renale. Le 4 eminefrectomie polari superiori, 2 destre e 2 sinistre, si riferiscono a 4 casi di displasia in duplicità pielo-ureterale. Risultati La durata media delle procedure è stata di 120’ (range compreso tra 65’ e 180’). Le complicanze intra-operatorie si sono limitate a: 6 casi di pneumoperitoneo (2 desuffla- zioni con ago di Verres e 4 conversioni), 2 conversioni per problemi tecnici ed 1 conversione in un caso di litiasi re- nale complessa. In totale si sono rese necessarie 7/81 con- versioni (8.6%) nella serie retroperitoneoscopica. Non si è manifestato nessun caso di sanguinamento intra- o post- operatorio e la degenza media è stata di circa tre giorni. Conclusioni La nefrectomia mininvasiva è realizzabile con sicurezza ed efficacia nelle diverse epoche di vita, anche in periodo neonatale. Le indicazioni ed il timing permangono co- munque i medesimi della chirurgia tradizionale. La se- quenza dei tempi chirurgici riproduce più o meno fedel- mente quelli della chirurgia open ed i tempi di realizza- zione in mani esperte sono pressocché sovrapponibili. La tecnica retroperitoneoscopica offre il vantaggio di evitare la contaminazione della cavità peritoneale, la mo- bilizzazione del colon ed il rischio di lesioni accidentali o di raccolte endoperitoneali. L’approccio ai vasi dell’ilo è più diretto, con un ottimo controllo vascolare. I limiti sono rappresentati dalla camera di lavoro piccola e dal ri- schio di pneumoperitoneo. Rimangono come indicazioni controverse i traumi, la chirurgia precedente, le coagulopatie, la sepsi o la pielone- frite xantogranulomatosa, mentre crediamo debba essere accolta la realizzazione di nefrectomie parziali o totali nella pratica oncologica, soprattutto nei pazienti sottopo- sti a chemioterapia che presentano una riduzione della massa neoplastica. La tecnica videolaparoscopica può es- sere allo stesso modo realizzata in sicurezza dal chirurgo più confidente con questa pratica e trova elettiva indica- zione in condizioni specifiche: rene ectopico pelvico, pre- lievo per donazione da vivente, nella chirurgia oncologica e nella robotica. L’analisi dei costi rispetto alla nefrectomia tradizionale non mostra un aggravio di costi, bensì un risparmio grazie alla riduzione delle giornate di degenza.