Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale

Il mondo scientifico nell'Aprile del 2003, dopo la prima bozza pubblicata nel 2001, ha annunciato di aver completato la mappatura del genoma umano; questo risultato ha aperto enormi prospettive in campo biologico e medico, dal punto di vista sia delle diagnosi che delle terapie. Alterazioni del patrimonio genetico, quali alterazioni nel numero o nella struttura dei cromosomi e mutazioni di uno o più geni, in alcuni casi sono incompatibili con la vita, determinando l’interruzione più o meno precoce della gravidanza e, in altri, causano quadri patologici. Le malattie geneticamente determinate sono classificate in due gruppi: cromosomiche e genetiche. Le malattie cromosomiche sono causate da alterazioni nel numero (aneuploidie) o nella struttura dei cromosomi (delezione, inversione, duplicazione, traslocazione). Considerando che ogni cromosoma è composto da migliaia di geni, alterazioni di numero e di struttura determinano quadri patologici in genere molto gravi, caratterizzati da malformazioni di apparati e di organi, da ritardo di crescita e da ritardo mentale. Un esempio di malattia cromosomica è la sindrome di Down, causata da trisomia del cromosoma 21. Le malattie genetiche sono causate da mutazioni di un singolo gene; possono essere ereditate secondo le leggi di Mendel o manifestarsi ex-novo. L’uso di avanzati metodi di biologia molecolare ha consentito di arricchire la mappa dei geni-malattia responsabili di quadri sindromici. La diagnosi di queste patologie, primariamente clinica, è confermata dallo studio degli alberi genealogici familiari, dall’analisi del cariotipo, da indagini biochimiche. In determinati casi è possibile la diagnosi prenatale attraverso analisi citogenetiche e biochimiche di cellule fetali prelevate mediante villocentesi o amniocentesi. Anomalie cromosomiche o genetiche nei genitori o in un precedente figlio sono un'indicazione alla diagnosi prenatale. Considerando che in almeno il 50% degli aborti spontanei precoci il feto presenta anomalie cromosomiche, anche aborti spontanei ricorrenti sono un'indicazione per la diagnosi prenatale e per lo studio dei cromosomi parentali. La quasi totalità delle sindromi genetiche e cromosomiche sono definibili come malattie rare. Secondo l'Unione Europea sono rare le malattie che colpiscono non più di 5 persone su 10.000. Secondo le stime, nell'Unione Europea, tra 7.000 e 8.000 malattie rare diverse colpiscono e colpiranno 29 milioni di persone. Attualmente la mancanza di politiche sanitarie specifiche e l'insufficienza di conoscenze scientifiche comportano ritardi nelle diagnosi e difficoltà di accesso alle cure, che hanno come conseguenze nel paziente danni fisici, psicologici e intellettuali e trattamenti inadeguati. Inoltre i servizi di diagnosi, terapia e riabilitazione erogati dai diversi Sistemi Sanitari Nazionali ai pazienti affetti da malattie rare variano molto in termini di disponibilità e di qualità. Di qui la necessità di una cooperazione a livello europeo che permetta di intervenire efficacemente, mettendo in comune le conoscenze ed utilizzando le risorse nel modo più efficiente. La Commissione delle Comunità Europee (Bruxelles, 11/11/2008) ha proposto un approccio integrato alle malattie rare e ha dato chiare indicazioni sulle attività comunitarie presenti e future per migliorare la prevenzione, la diagnosi e la cura, individuando tre linee di azione: 1. migliorare il riconoscimento e la visibilità delle malattie rare; 2. appoggiare l'azione degli Stati membri per quanto riguarda le malattie rare; 3. sviluppare sul piano europeo la cooperazione, il coordinamento e la regolamentazione nel campo delle malattie rare. In Europa le malattie rare costituiscono una della priorità nel Programma di Azione Comunitaria in materia di Sanità Pubblica 2007-2013 ma solo pochi Paesi europei hanno sviluppato piani d’azione nazionali o intrapreso iniziative in tale senso. In Italia i Piani Sanitari Nazionali da anni hanno indicato fra le priorità la tutela dei soggetti colpiti da malattie rare. Su indicazione del PSN 1998-2000, con il D.M.279/2001 è nata la Rete Nazionale Malattie Rare con la realizzazione di una rete nazionale costituita da Presidi (individuati dalle Regioni) per la prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi e la terapia di queste patologie. Tuttavia, a causa delle diverse modalità di raccolta, i dati epidemiologici disponibili sulla frequenza delle malattie croniche ad elevata complessità assistenziale, comprese le malattie rare, sono molto variabili e la loro frequenza (espressa come prevalenza nella fascia di età 0-17 anni compiuti) è soltanto stimata (Tabelle 1 e 2). Tabella 1: stima della prevalenza in Italia (ISTAT) • In Italia secondo i dati ISTAT al 31-12- 2005 su 58.750.000 abitanti, 9.979.005 hanno un’età compresa tra 0-17 anni compiuti • Cassidy SB & Allanson JE (Eds). Management of Genetic Syndromes. Wiley Press 2001 • Stima eseguita tenendo conto che: (a) la prevalenza totale delle condizioni inserite nella lista della tabella 3 (del tutto parziale e limitata alle condizioni più comuni) è del 4,3 per mille; (b) la stima di alcune di essa può essere imprecisa (talora per difetto, ma anche per eccesso – es.: Sindrome di Noonan) (c) la prevalenza della sola paralisi cerebrale, abbastanza costante nel tempo e nelle diverse popolazioni, è intorno al 2 per mille; (d) secondo il Sistema Informativo del Ministero della Pubblica Istruzione, la prevalenza di bambini con disabilità certificata che hanno frequentato la scuola nel biennio 2002-2003 (6 – 15 anni) è stata del 20 per mille; (e) circa 1 bambino su 4 che frequenta la scuola e ha una disabilità certificata ha una condizione complessa. Tabella 2: numero di disabilità complesse per Regione Lo studio e le ricerche epidemiologiche sull’incidenza, sulle cause e sulla variabilità territoriale quantitativa e qualitativa delle patologie congenite hanno avuto uno sviluppo scientifico serio e produttivo da quando sono stati istituiti i Registri delle Malformazioni Congenite. Nel mondo oggi sono attivi vari Registri, tra cui l’European Registration of Congenital Anomalies and Twins (EUROCAT), un network di registri europei sotto il controllo della Comunità Europea, e l’International Clearinghouse for Birth Defect Monitoring Systems (ICBDMS), un network di registri mondiali affiliato all'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che coinvolge attualmente 28 Registri di 35 nazioni appartenenti a tutti i continenti. In Italia, a partire dal 2001, le Regioni hanno iniziato a individuare i Presidi per l'assistenza ai pazienti affetti da malattie rare e attualmente sono attivi e operativi 6 Registri per le Malformazioni Congenite (MC) che, con metodologie simili anche se non del tutto sovrapponibili, consentono una copertura di buona parte dell'Italia. Dal 1984 è attivo un Coordinamento Nazionale dei Registri delle MC con sede a Roma presso l'Istituto Superiore di Sanità (ISS). Il Registro Nord Est Italia delle Malformazioni Congenite (N.E.I.), attivo nelle Regioni Veneto, Friuli-Venezia Giulia e Trentino-Alto Adige, riguarda 31 MC selezionate il cui rilevamento interessa il periodo prenatale e neonatale. Monitorizza circa 56.000 nati/anno con una copertura di circa il 97% del territorio. E’ membro di EUROCAT e di ICBDMS. L’Indagine Malformazioni Congenite Emilia Romagna (IMER) monitora circa 25.000 nati/anno con una copertura di circa il 95% del territorio regionale, coinvolgendo 45 centri. Da anni conduce numerosi studi, tra cui quelli sull'impatto della diagnosi prenatale sulla prevalenza alla nascita delle patologie cromosomiche e quelli sulla ricorrenza familiare. E’ membro di EUROCAT e di ICBDMS. Il Registro Toscano Difetti Congeniti (R.T.D.C.) monitora circa 25.000 nati/anno. E’ membro di EUROCAT e di ICBDMS. L'Indagine Umbra Malformazioni Congenite (I.U.M.C) si basa sul rilevamento di tutte le anomalie congenite principalmente nel periodo neonatale ma anche in fase pre- e post-natale. La copertura territoriale è intorno al 95%. Partecipa al Coordinamento Nazionale e ad EUROCAT. Il Registro Campano Difetti Congeniti (B.D.Re.Cam.) coinvolge numerosi Ospedali della regione; monitora circa 50.000 nati/anno con una copertura di circa il 75% del territorio. E’ membro di EUROCAT e di ICBDMS. L’Indagine Siciliana Malformazioni Congenite (I.S.MA.C), organizzato su base volontaria, copre l'intero territorio regionale e monitora circa 60.000 nati/anno. Partecipa al Coordinamento Italiano, a ICBDMS e ad EUROCAT. Dal Luglio 2002 è stato istituito nell'ambito della conferenza Stato-Regioni un gruppo tecnico interregionale permanente, al quale partecipano il Ministero della Salute e l'ISS, il cui obiettivo è rappresentato dall'ottimizzazione del funzionamento delle reti regionali e dalla salvaguardia del principio di equità dell'assistenza per tutti i cittadini. Il 10 maggio 2007 è stato siglato il secondo accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul riconoscimento di Centri coordinamento regionali e/o interregionali, di Presidi assistenziali sovraregionali per le patologie a bassa prevalenza e sull'attivazione dei registri regionali ed interregionali delle malattie rare. L’interesse a livello internazionale e nazionale rivolto allo studio delle malformazioni congenite evidenzia come le malattie rare rappresentino un rilevante problema di salute pubblica ad alto impatto sociale. Perché elaborare un testo odontoiatrico sulle sindromi genetiche e cromosomiche? I pazienti affetti da sindromi genetiche e cromosomiche presentano quadri clinici generalmente ben definiti, con patologie e segni specifici che coinvolgono più organi ed apparati; in particolare, in questi pazienti la prevalenza di anomalie e di malformazioni dell'apparato stomatognatico e del distretto cranio-facciale, di patologia cariosa e di patologia parodontale è statisticamente più elevata rispetto alla restante popolazione. Tuttavia, le conoscenze scientifiche sulle dismorfosi dento-scheletriche e sulle alterazioni dell’apparato stomatognatico di numerosi quadri sindromici sono carenti e/o prevalentemente rappresentate da case report. Le malocclusioni scheletriche e dentali, in particolare, sono causa sia di un aggravamento delle condizioni di salute generale (in quanto determinano alterazioni della masticazione, della respirazione e della fonetica ed aumentano il rischio di ammalare di patologie parodontale e cariosa) sia di un peggioramento delle possibilità relazionali e della qualità della vita a causa di problemi estetici. Le patologie cariose e parodontali possono essere ricondotte ad una insufficiente igiene orale domiciliare (perché sono scarse la considerazione delle problematiche del cavo orale rispetto alla patologia sistemica, la manualità e la collaborazione) e/o direttamente correlate alla patologia di base (ipoplasie dello smalto, condizioni di defic immunitario, …) e/o a condizioni associate (respirazione orale, deglutizione atipica, …) e/o a farmaci assunti per le problematiche sistemiche (antiepilettici, sciroppi ad alto contenuto glucidico, ….) e/o ad una alimentazione cariogenica. La salute orale è una componente importante del benessere individuale e, nel caso di gravi alterazioni funzionali ed estetiche, come quelle presenti nei soggetti affetti da sindromi genetiche e cromosomiche, assume un ruolo fondamentale non solo per il paziente ma anche per la famiglia. Nonostante il crescente interesse per la salute orale da parte degli operatori sanitari, delle famiglie, delle associazioni e delle istituzioni, persistono grandi difficoltà nel garantire questo benessere primario, soprattutto nelle fasce di popolazione in condizione di vulnerabilità. Queste evidenze sottolineano la necessità, al momento della diagnosi, di intercettare i momenti patogenetici delle patologie orali, di individuare e attuare interventi specifici di prevenzione primaria e secondaria odontoiatrica e ortopedico-ortodontica utilizzando percorsi di salute orale specifici che permettano di prevenire l’instaurarsi delle patologie nell’obiettivo di apportare un miglioramento delle funzioni, della vita di relazione e della qualità della vita della persona. Il testo nasce con l’obiettivo di inquadrare, in un gruppo di sindromi, le alterazioni e le patologie del distretto oro-cefalico e di formulare il piano di trattamento più appropriato, dando sistematicità alle conoscenze acquisite dall’esperienza clinica e supportate da un costante confronto con la letteratura scientifica internazionale. Le attività di ricerca e clinica sono state condotte presso il Servizio di Assistenza Odontoiatrica per Disabili del Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche dell’Università degli Studi di Bologna, nell’ambito del Progetto di Dottorato in Odontoiatria per Disabili del Corso di Dottorato in Scienze Mediche Generali e dei Servizi dell’Università degli Studi di Bologna. Un sintetico inquadramento genetico e medico è il punto di partenza per focalizzare l’attenzione sulle caratteristiche di pertinenza odontoiatrica tipiche di ciascun quadro sindromico. La genetica e l’anatomo-patologia, elementi fondamentali per capire le dinamiche eziopatogenetiche delle alterazioni del distretto cranio-facciale e dell’apparato stomatognatico, l’anamnesi medica e odontoiatrica, gli esami obiettivi intra ed extraorali e gli esami strumentali guidano la diagnosi delle alterazioni odontoiatriche di pazienti in età evolutiva affetti da sindromi genetiche e cromosomiche. La definizione di piani di trattamento mirati garantisce la fattibilità delle terapie e l'ottenibilità dei risultati, garantiti da interventi di prevenzione specifici per ciascuna patologia. Il testo, rivolto a Pediatri, Odontoiatri, Igienisti dentali e Studenti si pone l’obiettivo di fornire un supporto sintetico e pratico sulle problematiche odontoiatriche e sulla loro gestione relativamente a pazienti affetti da sindromi cromosomiche e genetiche, nella convinzione dell’importanza di un approccio interdisciplinare che veda coinvolti il paziente, la sua famiglia e tutti gli operatori sanitari che se ne prendono cura.