La gestione del paziente con scompenso cardiaco. Analisi dei modelli organizzativi attraverso flussi amministrativi correnti

Introduzione: Lo Scompenso Cardiaco (SC) è una sindrome complessa la cui prevalenza nei paesi sviluppati è approssimativamente dell’1-2% tra la popolazione adulta ed è ≥ 10% tra gli ultrasettantenni. Lo SC è una delle più frequenti cause di ricovero ospedaliero ed è associata a un elevato rischio di riammissioni che hanno un impatto rilevante sulla morbidità e sui costi sanitari. Il trattamento farmacologico evidence-based (EB) con ACE-inibitori/sartani (ACEI/ARB) o betabloccanti è il fondamento della prevenzione secondaria dello SC. Interventi di monitoraggio e follow-up dopo un ricovero per SC si sono rivelati efficaci per migliorare la sopravvivenza e ridurre le riammissioni. L’obiettivo dello studio è determinare l’influenza delle caratteristiche dei pazienti e del sistema sanitario sulle riammissioni ospedaliere per SC e sull’aderenza alle terapie EB di prevenzione secondaria. Metodi: La popolazione in studio comprende tutti i residenti nell’ASL di Bologna dimessi con diagnosi principale di SC da qualsiasi ospedale italiano, tra il 1/1/2008 e il 31/12/2010, identificati attraverso le Schede di Dimissione Ospedaliera. È stata calcolata la percentuale di riammissioni ospedaliere per SC a 1 anno dalla dimissione e, come indicatore di somministrazione delle terapie EB, la percentuale di pazienti con almeno una prescrizione di ACEI/ARB o beta-bloccanti a 90 giorni (iniziatori) e la percentuale di pazienti con almeno 4 prescrizioni di tali farmaci a 365 giorni dalla dimissione. Le differenze nell’aderenza terapeutica sono state valutate in relazione alle caratteristiche dei pazienti, dei medici di medicina generale (MMG) e dei Nuclei di Cure Primarie (NCP) utilizzando la regressione multilivello di Poisson modificata. Risultati: I pazienti in studio erano 7716, 56% donne, e l’età media era di 81±10 anni. Dei 626 MMG che avevano in cura questi pazienti, il 50% lavoravano in gruppo e il 47% esercitava in città. Ventuno NCP, dei 41 dell’ASL di Bologna, avevano dichiarato di aver implementato un percorso multidisciplinare per SC. La percentuale di riammissioni ospedaliere per SC era del 27%. I pazienti più anziani avevano un maggior rischio di riammissione, mentre quelli in cura da un MMG che esercita in pianura (RR=0.88; 95% CI=0.79–0.97) e in un NCP con un percorso per SC (RR=0.84; 95% CI=0.77–0.93) avevano un tasso di riammissione più basso. La percentuale di pazienti con almeno una prescrizione di ACEI/ARB era del 65% a 90 giorni e del 53% a 1 anno dalla dimissione. I pazienti in carico agli MMG che esercitano in pianura avevano ricevuto più prescrizioni di terapia EB, indipendentemente dalle loro caratteristiche. Al contrario, i pazienti più anziani erano meno aderenti alla terapia (ACEI: pazienti > 90 anni vs ≤ 75 anni: RR=0.70; 95% CI=0.65–0.77). Inoltre, la percentuale di pazienti trattati con beta-bloccanti era del 54% a 90 giorni e del 43% a 1 anno dalla dimissione e i pazienti più anziani sono risultati meno aderenti a 90 e a 365 giorni. I pazienti seguiti da un MMG che esercita in montagna avevano una minore probabilità di iniziare la terapia con beta-bloccanti entro 90 giorni dalla dimissione. Conclusioni: I nostri risultati suggeriscono che la gestione dei pazienti con SC all’interno di un percorso assistenziale integrato e condiviso tra le diverse figure professionali sanitarie riduce il rischio di riammissioni ospedaliere. Un’implementazione più diffusa di percorsi multidisciplinari può migliorare la gestione dei pazienti, soprattutto di quelli anziani che, essendo meno aderenti alla terapia EB e più a rischio di riammissioni, necessitano di interventi specifici.