La gestione del paziente con scompenso cardiaco: quali determinanti?

Background. Lo scompenso cardiaco (SC) è una sindrome complessa altamente prevalente tra gli anziani ed è uno dei maggiori problemi di sanità pubblica. Il trattamento farmacologico evidence-based (EB) con ACE-inibitori/sartani (ACEI/ARB) o beta-bloccanti è il fondamento della prevenzione secondaria dello SC. Inoltre, l’alta frequenza di riammissioni ospedaliere nei pazienti con SC ha un impatto negativo sulla morbidità e sui costi sanitari. Obiettivi: Determinare l’influenza delle caratteristiche dei pazienti e del sistema sanitario sulle riammissioni ospedaliere per SC e sull’aderenza alle terapie EB di prevenzione secondaria. Metodi. La popolazione in studio comprende tutti i residenti nell’ASL di Bologna dimessi con diagnosi principale di SC da qualsiasi ospedale italiano, tra il 1/1/2008 e il 31/12/2010, identificati attraverso le Schede di Dimissione Ospedaliera. È stata calcolata la percentuale di riammissioni ospedaliere per SC a 1 anno dalla dimissione e, come indice di aderenza, la percentuale di pazienti con almeno una prescrizione di ACEI/ARB o beta-bloccanti a 90 giorni e la percentuale di pazienti con almeno 2-4 prescrizioni di tali farmaci a 180-365 giorni dalla dimissione. Le differenze nell’aderenza terapeutica sono state valutate in relazione alle caratteristiche dei pazienti, dei medici di medicina generale (MMG) e dei Nuclei di Cure Primarie (NCP) utilizzando la regressione multilivello di Poisson modificata. Risultati. Dei 7716 pazienti, 56% erano donne, con età media di 81±10 anni. Dei 626 MMG che avevano in cura questi pazienti, il 50% lavoravano in gruppo e il 50% esercitava in città; 21 dei 41 NCP avevano dichiarato di aver implementato un percorso multidisciplinare per SC. La percentuale di riammissioni ospedaliere per SC era del 27%. I pazienti più anziani avevano un maggior rischio di riammissione, mentre quelli in cura da un MMG che esercita in pianura (RR=0.88; 95% CI=0.79–0.97) e in un NCP con un percorso per SC (RR=0.84; 95% CI=0.77–0.93) avevano un tasso di riammissione più basso. La percentuale di pazienti con almeno una prescrizione di ACEI/ARB era del 65% a 90 giorni e del 53% a 1 anno dalla dimissione. I pazienti in carico agli MMG che esercitano in pianura avevano ricevuto più prescrizioni di terapia EB, indipendentemente dalle loro caratteristiche. Al contrario, le donne (RR=0.95; 95% CI=0.92–0.99) e i pazienti più anziani (RR=0.70; 95% CI=0.65–0.77) erano meno aderenti alla terapia. Inoltre, la percentuale di pazienti trattati con beta-bloccanti era del 54% a 90 giorni e del 43% a 1 anno dalla dimissione e i pazienti più anziani sono risultati meno aderenti a 90, a 180 e a 365 giorni. I pazienti seguiti da un MMG che esercita in montagna e quelli seguiti all’interno di un NCP con un percorso per SC avevano una maggiore probabilità di ricevere una prescrizione di beta-bloccante. Conclusioni. I nostri risultati suggeriscono che i pazienti anziani e le donne ricevono meno prescrizioni di terapia EB per la prevenzione secondaria dello SC. Una implementazione più diffusa di percorsi multidisciplinari integrati tra MMG, specialisti e altre figure sanitarie può migliorare la gestione di questi pazienti.