Leucemia Acuta Linfoide.

Leucemia acuta linfoide (LAL) Patogenesi La leucemia acuta linfoide (o linfoblastica) (LAL) può trarre origine dalla trasformazione neoplastica di un precursore della linfocitopoiesi, B o T. In circa i due terzi dei casi, le cellule leucemiche esprimono marcatori cellulari associati alla linea B, mentre assai meno frequente è il riscontro di LAL a fenotipo T. La trasformazione leucemica genera una progenie di cellule blastiche (linfoblasti) che sostituiscono la normale emopoiesi midollare e, circolando nel sangue periferico, si infiltrano in organi e tessuti, linfoidi e non (linfonodi, fegato, sistema nervoso centrale, testicoli, ossa). Clinica Le LAL sono più frequenti nei bambini (Fig. 4.3) e rappresentano, in assoluto, la malattia tumorale più frequente dell’età pediatrica. Le basi fisiopatologiche dei sintomi e segni della malattia poggiano sulla: a) soppressione dell’emopoiesi normale, con conseguente anemia, granulocitopenia e piastrinopenia (sindrome da insufficienza midollare). Sintomi e segni di rapida anemizzazione, febbre, infezioni e sindrome emorragica (porpora, ecchimosi, epistassi, gengivorragia) costituiscono il quadro più comune di esordio, come in tutte le leucemie acute; b) infiltrazione e colonizzazione di organi linfoidi e non linfoidi, con conseguente «sindrome da massa tumorale». Questa è più marcata di quella riscontrata nelle LAM e si caratterizza per il reperto di spleno-epatomegalia e linfoadenomegalie, spesso simmetriche, superficiali e profonde. L’aumento di volume dei linfonodi mediastinici, con conseguente possibile sindrome mediastinica, e dei linfonodi addominali è più frequente nelle LAL a fenotipo T. Le cellule leucemiche possono, inoltre, infiltrare sedi di difficile accesso per i farmaci antiblastici, quali il sistema nervoso centrale (SNC) o i testicoli (cosiddetti «organi santuario»). Questa evenienza è rara all’esordio della malattia, mentre può più frequentemente complicarne il decorso. La localizzazione al SNC può essere asintomatica ed essere svelata solo dalla rachicentesi esplorativa oppure può determinare sintomi da ipertensione endocranica e/o paralisi di uno o più nervi cranici. L’interessamento testicolare può manifestarsi con tumefazione del testicolo, più o meno dolorosa. Come precedentemente accennato, l’interessamento di queste sedi può essere associato a ricaduta della malattia, anche tardiva, e ciò suggerisce una particolare attenzione da parte del clinico agli eventuali sintomi correlati; c) liberazione di linfochine e mediatori dell’infiammazione, da parte delle cellule leucemiche e delle cellule normali («sindrome da eccesso di linfochine», con febbricola o febbre, dolori ossei, muscolari e articolari, sudorazioni profuse). Questa sintomatologia è relativamente più frequente nel bambino, nel quale ricorda la clinica della malattia reumatica (sindrome pseudoreumatica). L’interessamento dell’apparato scheletrico, seppure raro, può estrinsecarsi con quadri di osteoporosi o, nei casi più gravi, di osteolisi, causa di importante sintomatologia dolorosa ossea. Prognosi L’analisi dei fattori clinico-laboratoristici alla diagnosi ha evidenziato come siano correlati ad una prognosi severa, la iperleucocitosi (superiore a 30.000/mm3), la presenza del cromosoma di Philadelphia, una caratterizzazione immunofenotipica a tipo B maturo o di leucemia ibrida e la presenza di alterazioni cromosomiche come la traslocazione t(4;11). Inoltre, bisogna sottolineare come le forme pediatriche abbiano maggiori probabilità di guarigione (migliore tolleranza alla terapia, «diversità» biologica dall’adulto) rispetto a quelle dell’adulto (Tab. 4.4). Terapia La terapia antileucemica delle LAL si distingue in tre fasi: 1) induzione della remissione, attraverso alcuni farmaci fondamentali quali i corticosteroidi, la vincristina, le antracicline; 2) profilassi delle localizzazioni leucemiche al SNC con farmaci antiblastici per via intratecale e, più raramente, con radio...