Mappaggio prechirurgico con RMF e con RM-trattografia: attuali applicazioni e futuri sviluppi nella chirurgia dei gliomi cerebrali.

Scopo della chirurgia dei tumori cerebrali è massimizzare la resezione tumorale e, allo stesso tempo, preservare il più possibile le funzioni cerebrali. In questo contesto, le cosiddette “tecniche avanzate” di RM (diffusione, perfusione, spettroscopia, tensore di diffusione-trattografia ed attivazione) vanno sempre più assumendo un ruolo fondamentale nella programmazione prechirurgica del paziente neoplastico candidato all’intervento. In particolare, per quanto riguarda l’attivazione funzionale (fMRI), presso il Servizio di Neuroradiologia dell’Ospedale Bellaria di Bologna ci siamo posti il problema dell’affidabilità delle mappe parametriche di attivazione nella definizione prechirurgica delle aree eloquenti. L’esatta localizzazione delle aree cerebrali eloquenti è, infatti, di fondamentale importanza sia per l’approccio chirurgico del paziente neoplastico, sia per la definizione dei margini di resecabilità della lesione stessa. A questo scopo, sono stati sottoposti a fMRI (mediante Sistema GE Signa Excite 3 T) 13 pazienti affetti da neoplasia cerebrale intrassiale, localizzata in prossimità delle aree motorie, ma con funzionalità motoria conservata e candidati all’intervento chirurgico. Le prove di attivazione (19 in totale) consistevano in movimenti dell’arto superiore (opposizione pollice-dita) ed inferiore (flesso-estensione), le quali hanno fornito mappe parametriche di attivazione. Gli stessi pazienti sono poi stati sottoposti, durante l’intervento, ad elettrocorticostimolazione (ECS) intraoperatoria delle stesse aree motorie. Infine, sono state confrontate le localizzazioni delle aree motorie ottenute mediate attivazione funzionale con quelle ottenute mediante ECS. I risultati hanno dimostrato corrispondenza totale nel 79% (15 prove), parziale nel 21% (4 prove) dei casi. Tuttavia nelle prove con corrispondenza parziale, la presenza di artefatti da movimento non ha consentito l’esatta ricostruzione delle mappe parametriche. Nella nostra esperienza, è quindi possibile affermare che, in assenza di artefatti da movimento, la fMRI si è rivelata uno strumento affidabile nella definizione prechirurgica delle aree funzionali. L’interesse nei confronti del tensore di diffusione e della trattografia deriva dalla possibilità di studiare, per la prima volta nella storia della Neuroradiologia, le caratteristiche strutturali della sostanza bianca. Mediante trattografia è oggi possibile evidenziare non solo il normale andamento, ma anche una eventuale dislocazione dei tratti di sostanza bianca causata dall’effetto massa di una neoplasia. Tuttavia, in presenza di un marcato edema perilesionale, la notevole riduzione dei valori di anisotropia frazionale rende difficoltosa la ricostruzione dei fasci di fibre adiacenti alla lesione. Altri limiti della metodologia sono la difficile definizione delle “crossing fibres” nelle Regioni di Interesse (ROI) e la variabilità operatore-dipendente nella definizione delle (ROI). Pur con questi limiti, lo studio del tensore di diffusione è può fornire importanti informazioni utili alla programmazione prechirurgica, purché tali informazioni acquisite vengano attentamente valutate ed integrate con le altre tecniche avanzate di RM, fMRI in primis.