Il referto strutturato in Entero-TC: nostra esperienza preliminare

Obiettivi didattici: Lo scopo di questo lavoro è descrivere il modello di Referto Strutturato (RS) da noi sviluppato per la Entero-TC (ETC) nella diagnosi e valutazione della patologia del piccolo intestino, in particolare nella patologia infiammatoria e neoplastica. Introduzione: Il Referto Strutturato (RS) è uno strumento informatico che consente di rendere uniforme la stesura dei referti radiologici, rendendoli più facilmente interpretabili da parte dei medici clinici. Inoltre, in accordo con la letteratura, la standardizzazione del referto è preferita dagli specialisti radiologi in quanto riduce i fraintendimenti in fase di stesura, lettura e confronto con eventuali precedenti. L’impegno del nostro centro è stato di introdurre gradualmente il referto strutturato in diversi ambiti radiologici ed in particolare nell’ambito delle malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI). La standardizzazione del referto nella ETC mediante l'uso del RS nel nostro centro ha permesso di integrare nel referto in modo facile e rapido dati clinici, tecnici, misure ed ipotesi diagnostiche, favorendo una più rapida consultazione sia da parte dei radiologi che dei clinici di riferimento e un più facile confronto con esami successivi (nell’ambito di un percorso diagnostico-terapeutico dedicato alle MICI). Descrizione: Il RS prevede varie sezioni, incentrate sulle indicazioni alla ETC (pregressi interventi chirurgici, sintomatologia, storia familiare/personale), sulla preparazione (tipo di lassativo, pulizia intestinale) e sulla tecnica di esecuzione (grado e metodo di distensione intestinale, utilizzo di spasmolitici, impiego, quantità e velocità di somministrazione del mdc e.v., numero di fasi acquisite /studio bi-trifasico, eventi avversi, qualità dell'esame). La sezione dedicata alla diagnosi descrive la tipologia delle lesioni riscontrate (flogosi, stenosi, fistole, eteroplasia, ecc), la loro estensione , la sede ed eventuali altri reperti collaterali extra-enterici, con la possibilità di allegare immagini principali al referto stesso. La compilazione genera automaticamente un referto in forma di testo libero suddiviso in sezioni, successivamente modificabile dal radiologo secondo necessità. Conclusioni: Il RS si è dimostrato un valido strumento per il radiologo, soprattutto se non dedicato, scoraggiando la stesura di referti ambigui ed enfatizzando i reperti più rilevanti, consentendo quindi una lettura più immediata del referto e facilitando la comunicazione con i gastroenterologi, clinici e chirurghi di riferimento. Tale modello consente inoltre la rielaborazione dei dati in esso contenuti, avvalendosi di strumenti di rielaborazione dei dati, ai fini di studi scientifici e statistici.