Il dolore procedurale da medicazione di lesioni cutanee croniche: terapia e prevenzione

INTRODUZIONE Per “Dolore Procedurale” (DP) si intende un dolore intenso che caratterizza una procedura diagnostica, preventiva o terapeutica; è considerato un dolore acuto, per le caratteristiche di recente insorgenza, durata limitata e relazione causale e temporale con lo stimolo che l’ha scatenato.1 Ha importanti implicazioni cliniche: può ostacolare l’esecuzione delle procedure, ritardare la guarigione delle lesioni, compromettere la qualità di vita e scatenare pericolosi riflessi neuro-vegetativi. Scopo dello studio era valutare l’intensità del dolore prima, durante e dopo una procedura di medicazione di lesioni cutanee croniche (LCC) associate a patologie vascolari periferiche e verificare l’efficacia di vari interventi terapeutici antalgici sull’intensità del DP. MATERIALI E METODI Lo studio, osservazionale e prospettico, ha coinvolto tutti i pazienti che nell’Aprile e Maggio 2011 sono stati sottoposti a procedure di medicazione di LCC, nell’Ambulatorio e nel Reparto della U.O. Chirurgia Vascolare dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S. Orsola-Malpighi. La valutazione dell’intensità del dolore avveniva mediante la NRS, per 7 procedure consecutive. Le variabili indagate, oltre all’intensità del dolore, sono state la terapia antalgica di base e quella di pre-medicazione (oppiacei e/o non-oppiacei). RISULTATI Dei n=41 pazienti arruolati, il 61% era di genere maschile, l’età media era 73,3 (±10,1) anni; il 90% delle LCC era di origine arteriosa ed il 10% di origine mista (artero-venosa). La media dell’intensità del dolore sia prima, che durante e dopo la medicazione si riduceva progressivamente, dalla 1^ alla 7^ valutazione; in particolare, da 1,7 a 0,9 prima, da 4,6 a 2,3 durante e da 2,2 a 0,9 dopo la medicazione. L’intensità del DP era sempre maggiore di quella di pre- e di post-medicazione, e quest’ultima era poco superiore rispetto a quella di pre-medicazione. Delle n=242 valutazioni del DP, il 29% era di NRS≥4. Il 66% dei pazienti assumeva, alla 1^ valutazione, una terapia antalgica; il 71% di questi assumeva oppiacei. Nonostante la terapia antalgica di base, vi erano differenze statisticamente significative (p<0,05) tra l’intensità del dolore prima e durante la medicazione. N=4 pazienti con DP “severo” sono stati pre-medicati con oppiacei. In questi casi, la pre-medicazione determinava una riduzione del DP: quella con morfina orale od endovena lo riduceva a “moderato”, quella con bolo di anestetico locale in peridurale a “lieve” e quella con fentanile citrato transmucosale orale (OTFC) a valori ulteriormente minori. Inoltre, rispetto alla morfina, il OTFC determinava una più rapida e consistente riduzione del DP. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Il DP è una condizione di frequente riscontro nella pratica clinica. La terapia antalgica di base con oppiacei garantisce un buon controllo del dolore cronico,2 ma risulta insufficiente nella gestione del DP. La pre-medicazione con oppiacei è efficace nel ridurre il DP. Tra le terapie indagate, l’OTFC per le sue caratteristiche di efficacia, rapido onset, breve durata d’azione e minimi effetti avversi sembra essere il più adatto alla gestione del DP. BIBLIOGRAFIA 1. Australian and New Zealand College of Anaesthetists. Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2010. 2. Samolsky Dekel et al. Pain management in peripheral arterial obstructive disease: oral slow-release oxycodone versus epidural l-bupivacaine. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg, 2010.